Revmatoidní artritida

05. 09. 2017
Revmatoidní artritida je systémové chronické zánětlivé onemocnění, postihující především pohybový aparát. Jedná se o autoimunní nemoc, kdy tělo tvoří protilátky proti vlastním tkáním, které tím ničí. Touto chorobou trpí asi jedno procento populace, onemocnění je častější u žen. Příčina vzniku této nemoci není přesně známa. Jsou popsány určité genetické faktory zvyšující pravděpodobnost onemocnění. Spouštěcím momentem mohou být i virové či bakteriální infekce. Ty způsobí aktivaci imunitního systému, který poté může začít útočit na vlastní tkáň, v tomto případě synoviální výstelku kloubu.

Revmatoidní artritida je charakterizována zbytněním zánětlivě změněné synovie (tkáň tvořící kloubní výstelku), která mění na tzv. panus. Ten se postupně rozšiřuje uvnitř kloubu. Dále dochází k infiltraci kloubu zánětlivými buňkami a postupným ničením chrupavky, kosti pod chrupavkou i tkání v okolí kloubu. Postupně vzniká deformita kloubu a jeho významné funkční postižení.

Onemocnění může mít různý průběh, od mírných zduření kloubů s ranní ztuhlostí po těžké poškození kloubů vedoucí k invaliditě, případně s četnými mimokloubními komplikacemi. Onemocnění začíná často nespecifickými obtížemi, jako jsou zvýšená teplota, únava, hubnutí či nechutenství, otoky, boelsti a ztuhlost kloubů, především po ránu. Objevují se náplně jednoho či více kloubů, někdy je postižení oboustranné a symetrické. Postižené klouby jsou zduřelé, proteplené a s omezenou pohyblivostí. Kůže nad kloubem nebývá na rozdíl od infekční artritidy zarudlá.

Nejčastěji jsou postiženy klouby ruky, zejména klouby mezi zápěstními kostmi a prvními články prstů. Dochází i k ochabnutí svalů ruky. Postupně vzniká typická ulnární deviace prstů, tedy jejich vybočení do malíkové strany. Typická je deformita ruky typu „labutí šíje“. Častý je i vznik syndromu karpálního tunelu. Postiženy však mohou být prakticky všechny klouby. Relativně častější je postižení ramenních a kolenních kloubů, méně často bývají postiženy kyčelní a hlezenní klouby. Postižení kloubů nohy způsobuje deformity ve smyslu vbočeného palce či kladívkových prstů. Velmi závažné může být postižení páteře, zejména krční, což může vést k chronickým bolestem hlavy a dalším neurologickým komplikacím. Může dojít až k utlačení míchy.

Revmatoidní artritida je systémové onemocnění, kromě kloubů postihuje i další orgány. Typickým mimokloubním projevem je vznik tzv. revmatoidních uzlů. Vazivová zduření se nejčastěji vyskytující na předloktí a v oblasti zápěstí. Dalším projevem mohou být záněty šlach, svalová slabost, urychlené řídnutí kostí (také jako nežádoucí účinek podávaných léčiv), poškození nervů, srdce, očí či chronická chudokrevnost. Průběh onemocnění může být charakterizován střídáním období aktivity choroby a tzv. remise, kdy obtíže ustupují.

Diagnostika revmatoidní artritidy se opírá o klinické vyšetření pacienta, zobrazovací a laboratorní vyšetření. Mezi laboratorní známky nemoci patří zvýšená sedimentace, zvýšené parametry zánětu, pozitivní revmatoidní faktor a protilátky proti citrulinovaným peptidům. Ne vždy má však nemoc jasný průkaz laboratorními vyšetřeními. Existuje celá řada autoimunních kloubních nemocí. Diagnostika je kvůli pozvolnému začátku většinou záležitostí několika týdnů až měsíců.  Kloubní punktát bývá zkalený a žlutý, mikroskopicky lze pozorovat zvýšený počet bílých krvinek. Mezi rentgenové známky patří prořídnutí kosti okolo kloubů, v pozdějším stádiu kostní eroze, zduření kolemkloubních tkání a různý stupeň deformity kloubů.

Základem léčby je podávání tzv. chorobu modifikujících preparátů, které dokáží zpomalit průběh choroby a oddálit vznik destruktivních změn. Mezi nejčastěji používané patří methotrexát, sulfasalazin či leflunomid, dále léky ze skupiny antimalarik jako např. chlorochin či hydroxychlorochin, a některá další imunosupresiva. Dosud nenahraditelné jsou v léčbě revmatoidní artritidy glukokortikoidy, a to i přes své četné nežádoucí účinky. Používají se dlouhodobě v malých dávkách či krátkodobě ve vysokých dávkách v případě akutního zhoršení choroby. Nejmodernější terapií je tzv. biologické léčba. Jedná se o protilátky cíleně neutralizující mediátory zánětu (chemické látky udržující autoimunitní proces) či omezující tvorbu určitých typů bílých krvinek. Biologická léčba je velmi drahá, ale dokáže u mnoha pacientů rozhodujícím způsobem zpomalit průběh choroby. Nedílnou součástí léčby je podávání léků ze skupiny nesteroidních antirevmatik, mezi které patří známý ibuprofen či diklofenak.

Další možností léčby je podání depotních kortikoidů přímo do kloubu, kde se projeví jejich významný protizánětlivý účinek. Některá pracoviště používají aplikaci radioaktivního izotopu ytria 90Y do kloubu, kde zničí zánětlivě změněnou synovii a může vést k dlouhodobé úlevě od potíží. K možnostem operační léčby revmatoidní artritidy patří artroskopická nebo otevřená synovektomie, tedy odstranění zánětlivě změněné kloubní výstelky. U velkých kloubů (koleno, kyčel, rameno, loket) lze v případě zničení implantovat endoprotézu (kloubní náhrad). U menších kloubů se pak častěji provádí artrodézy (nehybné spojení ve funkčně výhodném postavení) a resekční artroplastiky. Nezbytná je soustavná a dlouhodobá rehabilitace s cílem co možná nejdelší dobu zachovat funkce pohybového aparátu, a tím i kvalita života nemocného.