Totální náhrada kyčelního kloubu

01. 01. 1970

První pokusy o implantaci náhrad kyčle byly zaznamenány již v 19. století i dříve (viz Historie endoprotetiky), teprve v 60. letech minulého století byla zdokonalena operační technika i vývoj implantátů. Více o historii náhrady kyčle najdete zde.

Implantace totální endoprotézy kyčle se provádí v celkové nebo epidurální anestezii  a spočívá v náhradě jamky i hlavice kosti stehenní.  Po osteotomii femuru při bazi krkčku se provádí extrakce krčku i hlavice a příprava acetabula, poté dřeňové dutiny pro implantaci komponent. Existuje více způsobů fixace náhrady do kosti, obecně se dělí na dva základní – cementované a necementované.

Cementované protézy jsou obecně implantovány starším, méně aktivním pacientům nebo pacientům s osteoporosou. Jejich výhodou je okamžitá pevnost ve spojení s kostí, pacient tak může dříve zatěžovat operovanou končetinu. Jamky jsou vyrobeny z polyethylenu, femorální dříky z ušlechtilých kovů, (sloučeniny chromu, kobaltu, niklu, molybdenu) a do kosti jsou fixovány pomocí cementu (polymethylmetakrylát), který po smíchání práškové a tekuté složky vytvoří exotermickou reakcí velmi pevnou strukturu fixující komponenty v kosti.

Necementované endoprotézy jsou vyrobeny z titanu, mají strukturovaný povrch, který umožňuje kosti přirůst k povrchu implantátu, pacienti tak musí déle odlehčovat, jsou většinou implantovány mladším, aktivnějším lidem, případná reimplantace je u nich technicky jednodušší. Titanová jamka je do kosti ukotvena buď systémem press-fit – je tedy opatřena malými zoubky a natlučena do předem připraveného přesně vyfrézovaného acetabula, nebo je fixována v kosti pomocí závitu. Po ukotvení do acetabula je do jamky zavedena polyethylenová či keramická vložka.

Dřík se zavádí do předem vyrašplované dřeňové dutiny femuru. Fixován je rovněž buď cementem nebo zatlučen systémem press-fit. Horní část dříku je kónická, umožňuje nasazení keramické nebo kovové hlavičky a kompletaci – zakloubení. Endoprotézy, kdy je cementována pouze jedna z komponent, označujeme jako hybridní. Aloplastika kyčle klade nároky na přesné umístění komponent. Jamka musí respektovat správnou anteverzi a sklon, délkou krčku pak můžeme částečně korigovat délku operované končetiny i stabilitu endoprotézy.

Komplikace TEP kyčle

Krevní ztráty u totální náhrady kyčle se obvykle pohybují mezi 300 ml během operace, následně 300-500 ml do drénu. Vzácně může docházet k vyšším krevním ztrátám, především u revizních operací – reimplantací. K poranění větších cév, například zaváděním elevatorií kolem acetabula, dochází naštěstí zřídka. Stejným mechanismem mohou být poraněny i nervy. Zhmoždění n. femoralis vede po operaci k oslabení čtyřhlavého svalu stehenního (m. quadriceps femoris), zhmoždění n. ischiadicus se může projevit peroneální parézou.

Infekce – patří mezi obecné komplikace chirurgických zákroků. Nároky na asepsi (opatření proti infektu) jsou v případě kloubních náhrad daleko přísnější, než u jiných operací. Jakýkoliv cizorodý materiál v těle je náchylnější k osídlení bakteriemi a chronickému infektu. Dodržování přísné aspese je základní podmínkou operací. Endoprotézy jsou implantovány na speciálním aseptickém sále určenému pouze k těmto výkonům. Pacient přijetý k plánované TEP musí být interně připraven, jakýkoliv infekt je pro implantaci velmi rizikový, standardně se používá  perioperačně antibiotická profylaxe.

Uvolnění TEP – může být na podkladě infektu, tzv. septické uvolnění. Dochází k němu i po několika letech od operace. U aseptického uvolnění není prokázáno infekční agens, není ani laboratorní zánětlivá odpověď. Uvolnění TEP je provázeno bolestí, migrací komponent, zapadáním dříku, na RTG je patrný osteolytický lem okolo implantátu. Kyčel je pak indikována k reoperaci.

Luxace (vykloubení) – náhrada kyčle není tak stabilní jako v případě kolena. Každý pacient s endoprotézou kyčle se musí vyvarovat rizikových pohybů: flexe nesmí překročit 90-100°, (např. sed do mělkého měkkého křesla, vstávání z něj apod.), operovaná končetina by neměla překřížit dlouhou osu těla (nohy přes sebe). Obzvlášť u starších pacientů se sníženým tonem svalů v okolí kyčle, u hůře spolupracujících pacientů je riziko luxace vyšší. Repozice vykloubené TEP je nejčastěji prováděna v celkové narkóze s následnou několikadenní hospitalizací.

Rozdíl v délce končetin – artróza kyčelních kloubů vede často sama o sobě k rozdílu v délce končetin. Postižený kloub vede ke zkrácení. Operace ve většině případů stav upraví, ne vždy je to však technicky možné. V některých případech je naopak operovaná končetina prodloužena, rozdíl je však obvykle malý, snadno korigovatelný podpatěnkou.

Trombóza – je rovněž obecnou komplikací chirurgických zákroků. Mezi rizikové faktory patří obezita, imobilizace, již předešlé záněty žil na končetinách, maligní onemocnění. Implantace TEP kyčle s sebou nese vyšší riziko trombózy než u jiných operací. U každého pacienta je perioperačně zajištěna farmakologická prevence. Časná mobilizace, rehabilitace, používání kompresních punčoch či pneumatická komprese  končetiny snižuje riziko trombózy.

Periprotetická zlomenina – v okolí endoprotézy, především femorálního dříku, může docházet k úbytku kostní hmoty, oslabení kosti a zlomenině. Ta vyžaduje operační řešení, implantaci speciální dlahy či revizní endoprotézy. Periprotetické zlomeniny v oblasti kyčle jsou velmi závažným stavem v ortopedii.